Договор добровольного медицинского страхования

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).

Рассмотрим основные условия договора ДМС.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

выдавать страховой полис застрахованным лицам;
организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

своевременно уплачивать страховую премию;
сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Обратите внимание! Страхователь имеет право на социальный вычет в части расходов на уплату страховых взносов по договорам ДМС, заключенным в свою пользу, а также в пользу своих супруга (супруги), родителей, детей и подопечных в возрасте до 18 лет (пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 04.02.2020

Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

Энциклопедия решений. Порядок заключения, форма, существенные условия и действие договора ДМС

Порядок заключения, форма, существенные условия и действие договора ДМС

Договор добровольного медицинского страхования (далее — ДМС) заключается на основании заявления страхователя. По общему правилу заявление подается в письменной форме на стандартном бланке страховщика.

Для заключения договора страхователь представляет страховщику документы и сведения, предусмотренные правилами страхования (в частности, сведения, позволяющие идентифицировать каждое застрахованное лицо).

В случае необходимости страховщик вправе произвести медицинское анкетирование и медицинское обследование застрахованного лица (см. п. 2 ст. 945 ГК РФ).

В отношении формы договора ДМС применяются общие правила ст. 940 ГК РФ. При заключении договора каждому застрахованному лицу выдается (непосредственно страховщиком или через страхователя) страховой полис, пластиковая карта или иной подобный документ, подтверждающий право на получение медицинской помощи. Такой документ является именным и не может быть передан другим лицам. Последствием нарушения этого правила обычно является право страховщика досрочно отказаться от договора в отношении соответствующего застрахованного лица.

Существенные условия договора ДМС определяются в соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ. Помимо перечисленных в этой норме условий, в договоре ДМС согласовывается перечень видов медицинской помощи и предоставляющих их организаций, а также могут быть включены и иные условия (о размере и порядке уплаты страховой премии и др.).

На практике стандартный срок действия договора ДМС составляет один год, однако договор может быть заключен и на другой срок (как более, так и менее продолжительный).

Если самим договором не предусмотрено иное, он вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) (п. 1 ст. 957 ГК РФ). Договором может быть установлена так называемая временная франшиза (выжидательный период) — определенный период времени после заключения договора, в течение которого обращение застрахованного лица в медицинское учреждение не считается страховым случаем и не оплачивается страховщиком.

Прекращение действия договора ДМС (в том числе досрочное) подчиняется общим положениям о прекращении обязательств (глава 26 ГК РФ) и специальным правилам о договоре страхования. Одним из специальных оснований расторжения договора ДМС является отбывание застрахованным лицом наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы (см. ч. 6 ст. 26 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Договор добровольного медицинского страхования

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

+7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Что это

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

Должен содержать

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

на работника компании – если это коллективный ДМС договор;
на страхователя лично, на членов его семьи – индивидуальный договор.
Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

А здесь рассказано про программы ДМС Ингосстрах.

Если Вы не знаете, что такое добровольное медицинское страхование Ингосстрах, но Вас это очень интересует, то смотрите здесь.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев. В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
не разглашать личные данные лиц;
производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

пол;
профессиональную сферу деятельности;
семейное положение;
состояние здоровья – наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
возраст;
место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

в каком возрасте умерли родители;
предрасположенность к болезням;
имеются ли у пациента наследственные заболевания;
результаты основных анализов – крови, мочи и т.д.;
выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

определенный промежуток времени – поездка за границу;
определенный срок – 1 год -10 лет;
неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Если Вас интересуют отзывы о РЕСО ДМС, то смотрите тут.

Хотите узнать все про полис добровольного медицинского страхования? Мы предоставили Вам эту информацию.

Если Вас интересует ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах, то читайте дальше.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Образец договора добровольного медицинского страхования

Составлять договор ДМС самостоятельно или обращаться к юристу нет смысла.

Существуют типовые договоры добровольного медицинского страхования.

С образцом договора ДМС можно ознакомиться, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Порядок заключения договора ДМС можно посмотреть в положении о ДМС. Для этого скачайте документ тут: Положение о ДМС.

Видео: Добровольное медицинское страхование

В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

Задайте вопрос через форму (внизу), либо через онлайн-чат
Позвоните на горячую линию:
- Москва и Область — +7 (499) 110-43-85
- Санкт-Петербург и область — +7 (812) 317-60-09
- Регионы — 8 (800) 222-69-48

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОКОНЧАНИЕ)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Субъекты договора ДМС

Субъектами договора ДМС являются страховщик и страхователь.

Страховщиком выступают страховые медицинские организации, которые являются юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (статья 2 Закона 1499-1).

Согласно статье 14 Закона 1499-1 страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (статья 2 Закона 1499-1). В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Следует отметить, что субъектами договора ДМС являются застрахованные лица – не только граждане РФ, но и лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (статьи 7 и 8 Закона 1499-1).

Условия договора ДМС, являющиеся существенными

Согласно п. 1 статьи 432 Гражданского кодекса (ГК) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются:

условия о предмете договора;
условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида;
условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Предметом договора ДМС являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи.

По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора медицинском учреждении, а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС

Раздел 1 Типового договора (утвержден Постановлением Правительства от 23.01.1992 №41) содержит существенные условия договора ДМС о:

программе или программах ДМС;
выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, сроках выдачи и содержании полиса;
численности застрахованных;
предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках и порядке внесения изменения в эти списки;
возможности возврата части страховых взносов.

Рассмотрим некоторые из этих существенных условий

Согласно статье 3 Закона 1499-1 объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Хотя правильнее было бы говорить о застрахованном лице, а не об объекте – риске.

Объектом ДМС как разновидности личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Договор ДМС всегда носит срочный характер (любой договор медицинского страхования должен содержать сроки действия – статья 4 Закона 1499-1). Таким образом, стороны должны установить период его действия.

Но какой срок имеется в виду? Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре. Срок страхования — это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить.

Согласно статье 957 ГК договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Существенное условие об указании численности застрахованных лиц по договору может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам ДМС, то списки застрахованных составляются по каждой программе. Когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то специально согласовывать численность застрахованных не надо.

В статье 4 Закона 1499-1 указаны и иные существенные условия, чем мы перечислили выше. Например, требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. К числу существенных условий относятся также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. То есть перечень существенных условий договора ДМС, по сути, является открытым.